شناسایی و تجزیه‌ و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت‌های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 کارشناس ارشد، گروه مدیریت محیط‌زیست (HSE)، دانشکده محیط‌زیست و انرژی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران.

2 دانشیار، گروه بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.

3 استادیار، گروه مدیریت محیط‌زیست (HSE)، دانشکده محیط‌زیست و انرژی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران. *(مسوول مکاتبات)

4 کارشناس ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران.

10.22034/jest.2019.13956

چکیده

زمینه و هدف: علّت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی­ و مدیریت ریسک نیاز جداگانه­ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می­تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می­دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش­برانگیز در بخش­های مختلف درمانی تبدیل شده است.
روش بررسی: این مطالعه از نوع تحلیلی- توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است.
یافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت­های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت­های پرستاری، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشک عمومی و 165 خطا (%37) مربوط به پزشک متخصص می­باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، 30/22% خطاها با ریسک نامطلوب، 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می­باشند.
بحث و نتیجه­گیری: در نهایت می­توان این نتیجه را استنباط نمود که روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می­باشد.

کلیدواژه‌ها


 

 

 

 

 

علوم و تکنولوژی محیط زیست، دورهبیست و یکم، شماره دو ، اردیبهشت 98

                                        

 

شناسایی و تجزیه­ و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران

 

محسن شنوفی[1]

سید ابوالفضل ذاکریان[2]

هانیه نیکومرام[3]  *

hani.nikoo@gmail.com

مریم موفق [4]

 

 

تاریخ دریافت:29/03/96

تاریخ پذیرش:04/05/96

 

چکیده

زمینه و هدف: علّت اکثر حوادث بزرگ دنیا خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در ارزیابی­ و مدیریت ریسک نیاز جداگانه­ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می­تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی تامین گردد. در صنعت بهداشت و درمان، هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی جان خود را از دست می­دهند. خطاهای درمانی مشکلی جهانی است و اخیرا به موضوعی چالش­برانگیز در بخش­های مختلف درمانی تبدیل شده است.

روش بررسی: این مطالعه از نوع تحلیلی- توصیفی است که در آن به منظور تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران از روش SHERPA استفاده شده است.

یافته ها: در مجموع، در بخش مراقبت­های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت­های پرستاری، 43 خطا (9 %) مربوط به پزشک عمومی و 165 خطا (%37) مربوط به پزشک متخصص می­باشند. همچنین با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول، 30/22% خطاها با ریسک نامطلوب، 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر می­باشند.

بحث و نتیجه­گیری: در نهایت می­توان این نتیجه را استنباط نمود که روش SHERPA در صنعت بهداشت و درمان قابل اجرا بوده و در شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی، بسیار موثر می­باشد.

 

واژه های کلیدی: ریسک، خطای انسانی، بهداشت و درمان، مراقبت­های ویژه قلب.

 

J. Env. Sci. Tech., Vol 21, No.2,April, 2019

 

 

 

 

 


Identification and Analysis of Human Errors in CCU Unit of Tehran's Naft Hospital

 

Mohsen Shanoofi[5]

Seyed Abolfazl Zakerian[6]

Hanieh Nikoomaram[7]*

hani.nikoo@gmail.com

Maryam Movafag [8]

Admission Date:July 26, 2017

Date Received: June 19, 2017

 

Abstract

Background and Objective: Human error has been identified as a main cause of most of the major accidents in the world. In order to reduce human errors in the risk assessment and management, it is necessary to assess the risks resulting from human errors which can be guaranteed by conducting human reliability analysis.

In the healthcare industry, each year many patients are losing their lives because of clinical errors. Clinical errors, as a global problem, have recently been turned into a challenging issue in various healthcare sector cares.

Method: Thissurvey is an analytical-descriptive study, where SHERPA method was used for analyzing human errors in CCU unit of Tehran's Naft hospital.

Findings: In total, 450 errors were identified in CCU unit, from which 242 errors (45%) were related to nursing actions, 43 errors (9%) belonged to general practitioners, and 165 errors (37%) were for medical specialists. Also, according to the results of the risk analysis, 12.45% of errors were unacceptable, 30.22% had undesirable risk level, 43.11% were identified with acceptable risk level requiring revision, and 14.22% had acceptable risk level without a need for revision.

Discussion and Conclusion: In the end, it can be concluded that SHERPA method is an appropriate method to be used in the healthcare industry as it is very effective in identifying and analyzing human errors.

 

Keywords: Risk- Human Error- Health & Care- CCU.

 

مقدمه


اقدامات ناایمن به عنوان یکی از دلایل اصلی خطاهای انسانی، در نگاه اول از فرآیندهای ذهنی نابجا مانند فراموشی، غفلت، بی­توجهی، انگیزه ضعیف، بی­دقتی و بی­پروایی ناشی می­شود (1و 2). بروز کوچک­ترین خطای انسانی در هر یک از مراحل کاری می­تواند به حادثه­ای فاجعه­بار منتهی شود (3). همچنین علّت اکثر حوادثی هم­چون بوپال، تری­مایل­آیلند و چرنوبیل، خطای انسانی شناخته شده است. از این رو جهت کاهش خطاهای انسانی در مبحث مدیریت و ارزیابی ریسک نیاز جداگانه­ای به ارزیابی ریسک ناشی از خطای انسانی وجود دارد که این نیاز می­تواند با استفاده از آنالیز قابلیت اطمینان انسانی[9] تامین گردد (4).

خطای انسانی شامل انحراف عملکرد انسان از قوانین و وظایف مشخص شده می­باشد که از حد قابل­قبول سیستم فراتر رفته و بر کارایی سیستم اثر نامطلوب داشته باشند (5).

صنعت بهداشت و درمان یکی از صنایع پیچیده­ای است که از بخش­های مختلف تشکیل شده است (7). خطاهای انسانی در این صنعت یک مشکل جهانی هستند (6) که اخیرا به موضوعی چالش­برانگیز در بخش­های مختلف درمانی تبدیل شده است. با توجه به این­که کیفیت ارایه خدمات درمانی و ایمنی بیماران دو نگرانی اصلی در هر اقدام پزشکی است (8)، تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در این حوزه اهمیت ویژه­ای پیدا می­کند، این در حالی می­باشد که دست­یابی به ایمنی تصادفی نیست (9).

هر ساله بیماران زیادی توسط خطاهای پزشکی قابل پیشگیری جان خود را از دست می­دهند (10). در نیویورک رویدادهای نامطلوب در 7/3% از خدمات بیمارستانی رخ می­دهند. همچنین در سوئیس، 29% از گزارشات فردی بیان­گر وجود خطاهای پزشکی هستند که 8/2% از این خطاها برای بیمار پیامد داشته است (11).

از میان بخش­های مختلف بیمارستانی، محیط­های مراقبت­های ویژه به دلیل وضعیت حساس بیمارانشان، از جمله مکان­های  مهم صنعت بهداشت و درمان هستند (12،13و 14). بخش مراقبت­های ویژه قلب به دلیل اهمیت آن برای حفظ سلامت بیمار و حضور حیاتی کادر درمانی در آن­ها بایستی در ارزیابی­ها در اولویت باشد. بنابراین باید اقدامات بیش­تری برای یافتن راه­هایی کارآمدتر برای شناسایی و پیشگیری خطاهای انسانی انجام پذیرد (15). از این رو روش­های متعددی برای شناسایی و ارزیابی خطاها وجود دارد. در این میان رویکرد سیستماتیک پیش­بینی و کاهش خطای انسانی ([10]SHERPA) یکی از متداول­ترین روش­های بررسی خطاها می­باشد. با استفاده از این روش می­توان خطای انسانی را از لحاظ نوع خطا، پیامدهای احتمالی و راهکارهای کنترلی و پیشگیری، در مجموعه زیروظایف تشکیل­دهنده هر شغل مورد مطالعه قرار داد (16).

روش SHERPA که به شناسایی خطاها بر مبنای اصول روانشناسی حاصل از آنالیز وظایف می­پردازد، در سال 1986 مطرح و در سال 1994 کامل شد. این تکنیک به پیش­بینی خطاهای انسانی، شناسایی و تجزیه و تحلیل راه­حل­های کاهش خطای انسانی در مواردی هم­چون حمل­و­نقل مواد خطرناک، اکتشاف گاز و نفت، کابین خلبان، ماشین بلیط دهنده و ... به­کار رفته است (17).

هدف مطالعه حاضر شناسایی و طبقه­بندی خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب با روش SHERPA می­باشد تا با تجزیه ­و تحلیل ریسک رفتارهای ناایمن و ارایه راهکارهای کنترلی، گام موثری در کاهش وقوع خطاهای انسانی برداشته شود.

روش بررسی

این پژوهش به­ صورت مقطعی جهت شناسایی و تجزیه­ و ­تحلیل خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب بیمارستان نفت تهران در سال 1396 انجام شد. روش بررسی در این تحقیق بر اساس شناسایی وظایف از طریق تکنیک تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی (HTA[11]) و تجزیه و تحلیل خطاها به وسیله روش SHERPA می­باشد. روش فوق شامل 8 مرحله زیر است (18):

1. آنالیز سلسله مراتبی وظایف: منظور از تجزیه ­و­ تحلیل شغلی اریه تصویر جزء به جزء فعالیت­های شاغلین در یک سیستم و تحلیل آن­ها به منظور اطمینان از عملکرد صحیح شاغلین در اجرای وظایفی که برعهده دارند است. بر اساس روش HTA وظایف شغلی در یک فرآیند سلسله مراتبی به مجوعه­ای از زیر وظایف تقسیم گشت (19، 20، 21 و 22). نمونه ای از نمودار HTA برای وظایف پزشک عمومی در بخش مراقبت­های ویژه قلب در شکل 1 نمایش داده شده است. سپس انتهایی­ترین جزیی که قابل تقسیم بیش­تر نبوده جهت آنالیز توسط تکنیک SHERPA در نظر گرفته شد.

 

 

شکل 1- نمونه­ای از تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی شغل ( برای پزشک عمومی)

Figure 1- An Example of HTA (for general practitioner)

 

 

2. طبقه­بندی وظایف: هر مرحله از کار از پایین­ترین سطح آنالیز جهت طبقه­بندی خطا به صورت زیر در نظر گرفته شد (23):

الف) عملکردی: تفسیر غلط از تست های خونی

ب) بازبینی: عدم بررسی علل محیطی ایجاد کننده بیماری

ج) بازیابی: تبادل اطلاعات بین بیمار و پزشک اشتباه صورت گیرد

د) انتخابی: شوک داده نشود

ه) ارتباطی: توصیه های پزشکی به صورت ناقص داده شود

طبقه­بندی انواع خطاهای انسانی در روش SHERPA در جدول 1 نمایش داده شده است.

 

 

 

 


جدول 1- چک­لیست انواع خطاهای انسانی در روش SHERPA (24)

Table 1- Human Error Classification as per SHERPA

نوع خطا

کدخطا

توصیف خطا

خطای عملکردی

A1

عمل خیلی زود یا دیر انجام می شود.

A2

عمل بی موقع انجام می شود.

A3

عمل مورد نظر در جهت اشتباه انجام می شود

A4

عمل کم­تر یا بیش از حد لازم انجام می شود.

A5

عمل تنظیم اشتباه انجام می شود

A6

عمل صحیح بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

A7

عمل اشتباه بر روی گزینه صحیح انجام می شود

A8

انجام عمل مورد نظر فراموش می شود

A9

عمل به طور ناقص انجام می شود

A10

عمل اشتباه بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

A11*

عمل خارج از دستورالعمل انجام می شود.

خطای بازبینی

C1

بررسی فراموش می شود

C2

بررسی به طور ناقص انجام می شود

C3

بررسی صحیح بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

C4

بررسی اشتباه بر روی گزینه صحیح انجام می شود

C5

بررسی در زمان نامناسب انجام می شود

C6

بررسی اشتباه بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

خطای بازیابی

R1

اطلاعات لازم در دسترس نیست

R2

اطلاعات به صورت اشتباه ارایه می شود

R3

بازیابی اطلاعات ناقص انجام می شود

خطای ارتباطی

I1

تبادل اطلاعات صورت نمی گیرد

I2

اطلاعات اشتباه تبادل می شود

I3

تبادل اطلاعات به طور ناقص انجام می شود

خطای انتخاب

S1

انتخاب حذف می شود

S2

انتخاب اشتباه انجام می شود

                                                      

 

3. شناسایی خطاهای انسانی: طبقه­بندی مراحل وظیفه، باعث هدایت تحلیل­گر به سوی بررسی خطای فعالیت با استفاده از طبقه­بندی خطای پایین دست می­شود. در این مرحله از جدول انواع خطاهای انسانی در روش SHERPA استفاده شد (25).

4. آنالیز پیامد: بررسی پیامد هر خطا روی سیستم یک مرحله حیاتی هست که نتایج کاربردی جهت خطاهای بحرانی خواهد داشت. در این مرحله لازم است تحلیل­گر شرح کاملی از نتایج به همراه شناسایی خطا ارایه نماید (26).

5. آنالیز بازیابی: در این مرحله تحلیل­گر بایستی بازیابی بالقوه خطاهای شناسایی شده را مشخص نماید، به این معنی که تحلیل­گر بررسی می­کند که چه عملی می­توان انجام داد که از بروز خطا جلوگیری کند. ابتدا این عمل که در HTA بدست آمده، تعیین می­شود و سپس وارد مرحله بعدی می­گردد.

6. آنالیز احتمال خطا: در این مرحله خطا در گروه­هایی که در جدول 3 نمایش داده شده است، تعیین می­گردد.

 

 


جدول3- ماتریس ریسک (MIL- STD- 88213)

Table 3- Risk Matrix (MIL- STD- 88213)

شدت خطر احتمال وقوع

فاجعه بار (1)

بحرانی (2)

مرزی (3)

جزیی (4)

مکرر (A)

1A

2A

3A

4A

محتمل (B)

1B

2B

3B

4B

گاه به گاه (C )

1C

2C

3C

4C

خیلی کم (D)

1D

2D

3D

4D

غیر محتمل (E)

1E

2E

3E

4E

 

 

7. تحلیل بحرانیت: در صورتی یک خطا بحرانی تلقی می­شود که منجر به یک واقعه شدید نامطلوب و غیرقابل قبول گردد و اساسا نتایج آن بتواند باعث خسارت به سازمان، بیماران و کارکنان شود.

8. آنالیز اقدامات کنترلی و اصلاحی: در نهایت در این روش به مرحله نهایی می­رسیم که در آن راهکارهای کاهش خطا ارایه می­شود. این راهکارها در فرم پیشنهاد تغییرات در سیستم به ­عنوان اقدامی که می­تواند از خطاها جلوگیری کنند، ارایه می­شوند (27).

از آن­جا که در این مطالعه مشاغل مورد ارزیابی قرار گرفت و هیچ مشخصه­ای از افراد مورد مطالعه درج نشده است، نیازی به کسب رضایت­نامه نبود. نمونه ای از تجزیه ­و ­تحلیل ریسک خطای انسانی پرستاران بخش مراقبت­های ویژه در جدول 2 آورده شده است.

 

 

جدول 2- نمونه ای از تجزیه ­و ­تحلیل ریسک خطای انسانی پرستاران به روش SHERPA

Table 2- An Example of Nurses Human Error Analysis as per SHERPA

ردیف

وظیفه شغلی

نوع خطا

توصیف خطا

پیامد ناشی از خطا

بازیابی

سطح ریسک

طبقه سطح ریسک

1-1-1-2

انتخاب دارو

S1

فراموشی انتخاب دارو

عدم درمان بیمار، طولانی شدن سیر درمان، گاها احتمال خطر مرگ

یادآوری توسط بیمار، نظارت توسط سرپرستار

1E

قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر

S2

اشتباه درانتخاب دارو

عدم درمان بیمار، طولانی شدن سیر درمان، گاها احتمال خطر مرگ

-

1E

قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر

 

 

یافته ها

 

در مجموع، در بخش مراقبت­های ویژه قلب، تعداد 450 خطا شناسایی شد که شامل 242 خطا (%54) مربوط به فعالیت­های پرستاری، 43 خطا (45/%9) مربوط به فعالیت­های پزشک عمومی و 165 خطا (55/%36) مربوط به پزشک متخصص می­باشند (شکل 2).

 

 

شکل 2- سهم خطای مربوط به هر شغل

Figure 2- Human Error Classification as per Jobs

 

 


در مجموع 222 خطا از نوع عملکردی است که سهم پرستاران 129، سهم پزشکان عمومی 19 و سهم پزشکان متخصص 93 خطای عملکردی می­باشد. 86 خطا از نوع بازبینی است که سهم پرستاران 58، پزشکان عمومی6 و پزشکان متخصص 22 خطای بازبینی می­باشد. 32 خطا از نوع بازیابی است که سهم پرستاران 10، سهم پزشکان عمومی 10 و سهم پزشکان متخصص 12 خطای بازیابی می­باشد. 64 خطا از نوع ارتباطی است، که سهم پرستاران 27، سهم پزشکان عمومی 10 و سهم پزشکان متخصص 27 خطای ارتباطی می­باشد و در نهایت 40 خطا از نوع انتخاب است که سهم پرستاران 22، سهم پزشکان عمومی 1 و سهم پزشکان متخصص 17 خطای انتخاب می­باشد. در نتیجه بیش­ترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کم­ترین درصد خطاها از نوع بازیابی هستند (شکل 3).


 

شکل 3- خطای مربوط به هر شغل با توجه به وظایف تعیین شده در HTA

Figure 3- Human Error Classification as per Tasks defined in HTA for each Job


 


با توجه به نتایج تجزیه و تحلیل ریسک انجام شده، 45/12% خطاها با ریسک غیر قابل قبول می­باشند که سهم پرستاران 11/1%، سهم پزشک عمومی 22/0% و سهم پزشک متخصص 22/11%  بدست آمد. 22/30% خطاها با ریسک نامطلوب می­باشند که سهم پرستاران 55/13%، سهم پزشک عمومی 12/3% و سهم پزشک متخصص 55/13% بدست آمد. 11/43% خطاها با ریسک قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر می­باشند که سهم پرستاران 33/27%، سهم پزشک عمومی 22/6% و سهم پزشک متخصص 56/9%  بدست آمد. 22/14% خطاها با ریسک قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر (ایمن) می­باشند که سهم پرستاران 78/11%، سهم پزشک عمومی %0 و سهم پزشک متخصص 44/2%  بدست آمد (شکل­های 3 و 4).

 

 

شکل 3- نتایج تجزیه و تحلیل ریسک خطاهای انسانی

Figure 3- Results of Human Errors Risk Analysis

 

شکل 4- خطای مربوط به هر شغل با توجه به سطح ریسک

Figure 4- Human Error Classification as per Risk Level

بحث و نتیجه گیری

 

براساس نتایج این مطالعه، عمده خطاهای شناسایی شده از نوع عملکردی (%50) بودند. خطای بازبینی (37/%19) در رتبه دوم و خطای بازیابی (22/%7) در رتبه آخر و کم­ترین درصد را شامل می­شوند. بررسی­ها نشان می­دهد از آنجایی که بخش مراقبت­های ویژه قلب، بخشی حساس است و پرسنل باید مراحل انجام کار خود را با دقت بسیار بالایی انجام دهند، وظایف از نوع عملکردی و بازبینی بیش­تر است و در واقع بالا بودن خطای عملکردی و بازبینی نیز ناشی از همین مرحله می­باشد. این یافته­ها با مطالعات مشابه که توسط کریمی و همکاران در عملیات آتش­باری معدن سنگ آهن انجام شد و

 

همچنین با مطالعه مهدی قاسمی و همکاران در یکی از صنایع پتروشیمی و نیز با مطالعه آرش قاسمی و همکاران در خصوص فرآیند صدور پروانه کار در یک صنعت پتروشیمی، هم­خوانی دارد (23، 27، 28 و 29).

همچنین در مطالعات بیمارستانی نیز، در مطالعه مشاهده­ای آینده­نگر که توسط راستچیلد و همکاران در سال 2005 برای بیماران [12]ICU[13] &CCU انجام گرفت، هم­خوانی دارد (29).

در یک پژوهش بالینی که توسط دانچین و همکاران در سال 1995 به­ منظور بررسی ماهیت و علل خطاهای انسانی در بخش­های مراقبت­های ویژه انجام شد، میزان زیادی از خطاهای انسانی در بخش ICU رخ داد که تعدادی به مشکل ارتباطات بین پزشکان و پرستاران مربوط بود، البته اهمیت این موضوع پس از خطای عملکردی بود و نشان داد که این پژوهش هم با نتایج مطالعه حاضر هم­خوانی دارد (30 و 31).

در مطالعه­ای که محمدفام و همکاران در فرآیند جراحی آب مروارید چشم انجام دادند نیز بیشترین خطاها از نوع عملکردی و بازبینی و کمترین خطاها از نوع انتخابی و بازیابی بودند که هم­خوانی بسیار زیادی با مطالعه حال حاضر دارد (32).

همچنین در این مطالعه یافته­ها بیان­گر این است که بیش­ترین سطح ریسک (11/%43) قابل قبول ولی نیاز به تجدید­نظر می­باشد و کم­ترین سطح ریسک، غیرقابل­قبول (45/%13) می­باشد. البته لازم به ذکر است که به طور کلی خطاها از شدت بیش­تری نسبت به احتمال وقوع خود برخوردار هستند، به طوری که (67/%42) خطاها دارای شدت سطح 1 و 2 (فاجعه­بار و بحرانی) هستند. یعنی در صورت وقوع، بحرانی هستند و چون احتمال وقوع آن­ها در سطح خیلی کم و غیر محتمل است در سطح خطاهای نامطلوب و غیرقابل­قبول قرار نگرفته­اند ولی چون در سطح ریسک قابل­قبول و نیاز به تجدید­نظر قرار دارند باید اقدامات کنترلی لازم را به عمل آورد. با توجه به نتایج این مطالعه بیش­ترین خطاهای غیرقابل­قبول و نامطلوب سهم پزشکان متخصص می­باشد. در این خصوص، این­گونه می­توان نتیجه گرفت که علت این امر ناشی از حساسیت وظایف پزشکان متخصص نسبت به دیگر کادر درمانی در بخشCCU  است. این حساسیت به دلیل مواردی مثل عدم امکان توانایی برقراری ارتباط خوب با بیمار، عدم وجود تجربه کافی، عدم تسلط بر اعصاب، عدم اطلاعات علمی کافی و جدید و مواردی از این قبیل می­تواند باشد (33).

همچنین لازم است جهت کاهش و جلوگیری از این خطاها، مواردی مثل وجود صبر و حوصله، تمرکز، به­روز نمودن اطلاعات، معاینه دقیق، کسب اطلاعات لازم از بیمار، کسب مشاوره پزشک از متخصصان، استفاده از پزشکان مجرب و با تجربه، کاهش فشار کار و خستگی مورد توجه قرار گیرد. در تحقیقی که در سال 2001 در ژاپن صورت گرفت مشخص شد فشار کار و کمبود تجربه در بروز خطا دخیل هستند (34).

از کاستی­های روش SHERPA  می­توان به عدم تجزیه ­و تحلیل سطح ریسک پس از انجام اقدامات اصلاحی اشاره نمود. یعنی در این روش سطح ریسک پس از انجام اقدام اصلاحی را نمی­توان تجزیه ­و­ تحلیل نمود (27). همچنین در این روش نمی­توان عوامل موثر بر عملکرد، خطاهای درونی، خطاهای سایکولوژیکی را مورد تجزیه و تحلیل قرار داد.

این پژوهش به عنوان اولین مطالعه در کشور در زمینه عوامل بیرونی خطا در بحث خطاهای انسانی در بخش مراقبت­های ویژه قلب صورت گرفته است. با توجه به حساسیت این بخش، توجه به نتایج این تحقیق می­تواند در جلوگیری از بروز خطای انسانی در انجام فعالیت­های بخش مراقبت­های ویژه قلب کمک­ نماید. از طرف نتایج این تحقیق و تحقیقات مشابه نشان می­دهد که روش SHERPA علاوه بر این که در صنایع فرآیندی به خوبی قابل اجراست، می­تواند در شناسایی و تجزیه ­و­ تحلیل خطاهای پزشکی نیز به­عنوان یک روش مفید به کار گرفته شود.

در پایان یکی از مواردی که در شناسایی احتمال رخداد خطا در صنعت بهداشت و درمان می­تواند بسیار موثر باشد، ثبت دقیق خطاهای انسانی است که در جریان انجام این مطالعه چنین ثبت دقیقی در دسترس نبود که بتوان در هنگام اجرای این روش به آسانی به اطلاعات آن­ها دسترسی داشت، لذا پیشنهاد می­شود برای دست­یابی به اطلاعات دقیق، احتمال رخداد حوادث در صنعت بهداشت و درمان با استفاده از یک روش ثبت دقیق خطا مستندسازی و اجرا شود.

تشکر و قدردانی

در پایان نویسندگان از مدیریت آموزش بیمارستان نفت تهران، جناب آقای دکتر غفاری و همچنین جناب آقای قرنجیک سرپرست بخش مراقبت­های ویژه قلب و تمامی کارکنان پرتلاش و گران­قدر بخش CCU مراتب تشکر و قدردانی خود را اعلام می­دارند.

Reference

  1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients - Results of the Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care. 2004; 13(2):145-51.
  2. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000:320:768.
  3. ZarraNezhad A, Jabbari M, Keshavarzi M. Identification of the Human Errors in Control Room Operators by Application of HEIST Method (Case Study in Oil Company). ioh. 2013; 10 (2) :11-23, (In Persian).
  4. Maddah S, Ghasemi, M. Application of Fuzzy Logic in the CREAM Method to Evaluate Human Errors in the control of a Petrochemical Industry. 7th National Conference on Occupational Health. 2011, (In Persian)
  5. Santamaria Ramiro J, Brana P. Risk analysis and reduction in the chemical process industry. New York: Blackie Academic & Professional. 1998
  6. Fontan, J.E, Maneglier V, Nguyen V.X, Brion F, Loirat C. “Medication Errors in Hospitals: Computerized Unit Dose Drug Dispensing System Versus Ward Stock Distribution System,” Pharmacy World Science journal, 2003; 25(3): 112–17.
  7. Verbano C, Turra F. A human factors and reliability approach to clinical risk management: Evidence from Italian cases. Safety science. 2010;48(5):625-39.
  8. Oszvald Á, Vatter H, Byhahn C, Seifert V, Güresir E. “Team time-out” and surgical safety experiences in 12,390 neurosurgical patients. Neurosurg Focus. 2012;33(5): E6.
  9. Anoosheh M, Ahmadi F, Faghihzadeh S, Vaismoradi M. Causes and management of nursing practice errors: a questionnaire survey of hospital nurses in Iran. International Council of Nurses. 2008.
  10. Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, Dadkhah A, Jahangiri M, Maghsodipour M, Mohadesy P et al. Assessment of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Room using the CREAM Method with a Cognitive Ergonomics Approach. sjsph. 2011; 8 (4) :15-30, (In Persian).
  11. Küng K, Carrel T, Wittwer B, Engberg S, Zimmermann N, Schwendimann R. Medication Errors in a Swiss Cardiovascular Surgery Department: A Cross-Sectional Study Based on a Novel Medication Error Report Method. Nursing Research and Practice. 2013.
  12. Johnstone M-J. Patient safety ethics and human error management in ED contexts Part I: Development of the global patient safety movement. Australasian Emergency Nursing Journal. 2007;10(1):13-20.
  13. Mansour M, James V, Edgley A. Investigating the safety of medication administration in adult critical care settings. Nurs Crit Care. 2012 17(4):189-197.
  14. Wilcock M, Harding G, Moore L, Nicholls I, Powell N, Stratton J. What do hospital staff in the UK think are the causes of penicillin medication errors? Int J Clin Pharm. 2013;35(1):72-78.
  15. Mohammadfam I, Movafagh M, Soltanian A, Salavati M, Bashirian S. Assessment of human errors in the intensive cardiac care unit nursing profession using the SPAR-H. tkj. 2015; 7 (1) :10-22, (In Persian).
  16. Stanton N, Salmon P, Baber C. Human factors design & evaluation methods review Human error identification techniques “SHERPA” 1ed, Alvington 2004; 140-8
  17. Salmon P, Stanton N, Walker G. Human Factors Design Methods Review Authors [Online]. 2003 [cited 2003 Nov 28]; Available from:URL:http://www.hfidtc.com/research/methods/methods-reports/phase-1/hf-designmethods- review.pdf
  18. Dastaran S, Hasheinejhad N, Shahravan A, Baneshi M, Faghihi A. Identification and Assessment of Human Errors in Postgraduate Endodontic Students of Kerman University of Medical Sciences by Using the SHERPA Method. johe. 2016; 2 (4) :44-51, (In Persian).
  19. Kirwan, B., S. Scannali, and L. Robinson, Acase study of a human reliability assessment for an existing nuclear power plant. Applied Ergonomics, 1996. 27(5): p. 289-302.
  20. Kirwan, B., Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems - Part 2: Towards a framework approach. Applied Ergonomics, 1998. 29(5): p. 299-318. Atkins (2003) Human factors Briefing notes 12.
  21. 7. IOE, A.R., Rail-Specific HRA Tool for Driving Tasks (T270). 2004, RSSB Research Report: London.
  22. Annett, J. and N. Stanton, Task analysis. 2000, London; New York: Taylor & Francis. 242 p.
  23. Mirzaei aliabadi M, Mohammad fam I, Karimi S. Identification and assessment of human errors in blasting operations in Iron Ore Mine using SHERA technique. johe. 2015; 2 (1) :57-65, (In Persian).
  24. Mahdavi S, Heydari Farsani A, Tajvar A. Identification and Assessment of Human Error Due to design in damagingto the Sour Water Equipment and SRP Unit of Control Room in A Refinery Plant using SHERPA Technique. JHSW. 2013; 2 (4) :61-70, (In Persian).
  25. Embrey D. Qualitative and quantitative evaluation of human error in risk assessment. Human factors for engineers. Landon: IET. 2004; 151.
  26. Habibi A, Gharib S, Mohamadfam A, Rismanchian. Evaluation & Management of Human Error in the Operators of Isfahan Oil Refinery control room by the use of SHERPA Method. Health system researches. 2011; 7 (4), (In Persian).
  27. Ghasemi M, Nasl saraji G, Zakerian A, Azhdari M. Ergonomic assessment (identification, prediction and control) of human error in a control room of the petrochemical industry using the SHERPA Method. sjsph. 2010; 8 (1) :41-52, (In Persian).
  28. Ghasemi A, Atabi F, Golbabaei F. Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry. johe. 2015; 2 (3) :66-73, (In Persian).
  29. JC B. Recurring Causes of Recent Chemical Accidents. San Antonio. 1998.19
  30. Petersen D. Human error Reduction and safety management. 1982; 3.
  31. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M Sprung CL, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 1995; 23(2):29.
  32. Mohammadfam I, Saeidi C. Evaluating human errors in cataract surgery using the SHERPA technique. J Ergon. 2015; 2 (4) :41-47, (In Persian).
  33. Mazloumi A, Kermani A, NaslSeraji J, GhasemZadeh F. Identification and evaluation of human errors of physicians at emergency ward of an educational hospital in Semnan city using SHERPA technique. tkj. 2013; 5 (3) :67-78, (In Persian).
  34. Ferner R, Aronson J. Preventability of drug-related harms. Part 1: a systematic review. Drug Saf. 2010; 33(11): 985-994


 



1- کارشناس ارشد، گروه مدیریت محیط­زیست (HSE)، دانشکده محیط­زیست و انرژی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران.

2- دانشیار، گروه بهداشت حرفه­ای، دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.

3- استادیار، گروه مدیریت محیط­زیست (HSE)، دانشکده محیط­زیست و انرژی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران. *(مسوول مکاتبات)

4- کارشناس ارشد، گروه مهندسی بهداشت حرفه­ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی همدان، همدان، ایران.

1- MSc, Faculty of Environmental Management (HSE), Faculty of Environment and Energy, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran.

2- Associate Professor, Department of Occupational Health, Faculty of Public Health and Institute of Public Health research, Tehran University of Medical, Tehran, Iran.

3- Assistant Professor, Department of Environmental Management (HSE), Faculty of Environment and Energy, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran. * (Corresponding Author)

4- MSc, Department of Occupational Health Engineering, Faculty of Health, Hamedan University of Medical Sciences, Hamedan, Iran.

1- HRA- Human Reliability Analysis

2- SHERPA- Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach

3-HTA- Hierarchical Task Analysis

1- CCU- Cardiac Care Unit

2- ICU- Intensive Care Unit

  1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients - Results of the Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care. 2004; 13(2):145-51.
  2. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000:320:768.
  3. ZarraNezhad A, Jabbari M, Keshavarzi M. Identification of the Human Errors in Control Room Operators by Application of HEIST Method (Case Study in Oil Company). ioh. 2013; 10 (2) :11-23, (In Persian).
  4. Maddah S, Ghasemi, M. Application of Fuzzy Logic in the CREAM Method to Evaluate Human Errors in the control of a Petrochemical Industry. 7th National Conference on Occupational Health. 2011, (In Persian)
  5. Santamaria Ramiro J, Brana P. Risk analysis and reduction in the chemical process industry. New York: Blackie Academic & Professional. 1998
  6. Fontan, J.E, Maneglier V, Nguyen V.X, Brion F, Loirat C. “Medication Errors in Hospitals: Computerized Unit Dose Drug Dispensing System Versus Ward Stock Distribution System,” Pharmacy World Science journal, 2003; 25(3): 112–17.
  7. Verbano C, Turra F. A human factors and reliability approach to clinical risk management: Evidence from Italian cases. Safety science. 2010;48(5):625-39.
  8. Oszvald Á, Vatter H, Byhahn C, Seifert V, Güresir E. “Team time-out” and surgical safety experiences in 12,390 neurosurgical patients. Neurosurg Focus. 2012;33(5): E6.
  9. Anoosheh M, Ahmadi F, Faghihzadeh S, Vaismoradi M. Causes and management of nursing practice errors: a questionnaire survey of hospital nurses in Iran. International Council of Nurses. 2008.
  10. Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, Dadkhah A, Jahangiri M, Maghsodipour M, Mohadesy P et al. Assessment of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Room using the CREAM Method with a Cognitive Ergonomics Approach. sjsph. 2011; 8 (4) :15-30, (In Persian).
  11. Küng K, Carrel T, Wittwer B, Engberg S, Zimmermann N, Schwendimann R. Medication Errors in a Swiss Cardiovascular Surgery Department: A Cross-Sectional Study Based on a Novel Medication Error Report Method. Nursing Research and Practice. 2013.
  12. Johnstone M-J. Patient safety ethics and human error management in ED contexts Part I: Development of the global patient safety movement. Australasian Emergency Nursing Journal. 2007;10(1):13-20.
  13. Mansour M, James V, Edgley A. Investigating the safety of medication administration in adult critical care settings. Nurs Crit Care. 2012 17(4):189-197.
  14. Wilcock M, Harding G, Moore L, Nicholls I, Powell N, Stratton J. What do hospital staff in the UK think are the causes of penicillin medication errors? Int J Clin Pharm. 2013;35(1):72-78.
  15. Mohammadfam I, Movafagh M, Soltanian A, Salavati M, Bashirian S. Assessment of human errors in the intensive cardiac care unit nursing profession using the SPAR-H. tkj. 2015; 7 (1) :10-22, (In Persian).
  16. Stanton N, Salmon P, Baber C. Human factors design & evaluation methods review Human error identification techniques “SHERPA” 1ed, Alvington 2004; 140-8
  17. Salmon P, Stanton N, Walker G. Human Factors Design Methods Review Authors [Online]. 2003 [cited 2003 Nov 28]; Available from:URL:http://www.hfidtc.com/research/methods/methods-reports/phase-1/hf-designmethods- review.pdf
  18. Dastaran S, Hasheinejhad N, Shahravan A, Baneshi M, Faghihi A. Identification and Assessment of Human Errors in Postgraduate Endodontic Students of Kerman University of Medical Sciences by Using the SHERPA Method. johe. 2016; 2 (4) :44-51, (In Persian).
  19. Kirwan, B., S. Scannali, and L. Robinson, Acase study of a human reliability assessment for an existing nuclear power plant. Applied Ergonomics, 1996. 27(5): p. 289-302.
  20. Kirwan, B., Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems - Part 2: Towards a framework approach. Applied Ergonomics, 1998. 29(5): p. 299-318. Atkins (2003) Human factors Briefing notes 12.
  21. 7. IOE, A.R., Rail-Specific HRA Tool for Driving Tasks (T270). 2004, RSSB Research Report: London.
  22. Annett, J. and N. Stanton, Task analysis. 2000, London; New York: Taylor & Francis. 242 p.
  23. Mirzaei aliabadi M, Mohammad fam I, Karimi S. Identification and assessment of human errors in blasting operations in Iron Ore Mine using SHERA technique. johe. 2015; 2 (1) :57-65, (In Persian).
  24. Mahdavi S, Heydari Farsani A, Tajvar A. Identification and Assessment of Human Error Due to design in damagingto the Sour Water Equipment and SRP Unit of Control Room in A Refinery Plant using SHERPA Technique. JHSW. 2013; 2 (4) :61-70, (In Persian).
  25. Embrey D. Qualitative and quantitative evaluation of human error in risk assessment. Human factors for engineers. Landon: IET. 2004; 151.
  26. Habibi A, Gharib S, Mohamadfam A, Rismanchian. Evaluation & Management of Human Error in the Operators of Isfahan Oil Refinery control room by the use of SHERPA Method. Health system researches. 2011; 7 (4), (In Persian).
  27. Ghasemi M, Nasl saraji G, Zakerian A, Azhdari M. Ergonomic assessment (identification, prediction and control) of human error in a control room of the petrochemical industry using the SHERPA Method. sjsph. 2010; 8 (1) :41-52, (In Persian).
  28. Ghasemi A, Atabi F, Golbabaei F. Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry. johe. 2015; 2 (3) :66-73, (In Persian).
  29. JC B. Recurring Causes of Recent Chemical Accidents. San Antonio. 1998.19
  30. Petersen D. Human error Reduction and safety management. 1982; 3.
  31. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M Sprung CL, et al. A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 1995; 23(2):29.
  32. Mohammadfam I, Saeidi C. Evaluating human errors in cataract surgery using the SHERPA technique. J Ergon. 2015; 2 (4) :41-47, (In Persian).
  33. Mazloumi A, Kermani A, NaslSeraji J, GhasemZadeh F. Identification and evaluation of human errors of physicians at emergency ward of an educational hospital in Semnan city using SHERPA technique. tkj. 2013; 5 (3) :67-78, (In Persian).
  34. Ferner R, Aronson J. Preventability of drug-related harms. Part 1: a systematic review. Drug Saf. 2010; 33(11): 985-994